2月27日，已經出院19天的徐州居民王先生核酸檢測呈陽性，被再次收入定點醫(yī)院醫(yī)學觀察。
王先生在2月9日出院，經過14天隔離點觀察后回家。回家后三天，王先生在新聞上看到部分康復者復檢呈陽性，主動要求再次進行核酸檢測，結果顯示呈陽性。據王先生家屬介紹，他出院前檢查了咽拭子和糞便，肺部CT顯示炎癥吸收，“很長時間不發(fā)燒咳嗽”。
王先生回家當天，社區(qū)鄰居為他舉行了歡迎回家的儀式。如今，8名密切接觸者也轉移至集中隔離點觀察，王先生居住的單元樓65人進行居家隔離。
2月以來，成都、武漢和廣東各地也出現了出院患者復檢呈陽性的病例。其中，廣東省14％出院患者存在復檢陽性現象。
在國務院聯防聯控機制2月28日召開的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅介紹了各地出院患者復診中核酸陽性的情況。通過監(jiān)測發(fā)現，這部分患者沒有再發(fā)生傳染別人的現象，另外有一部分患者再進行核酸檢測時，結果又轉為陰性。
出院不等于徹底痊愈
在國家衛(wèi)健委發(fā)布的第六版新冠肺炎診療方案中，患者出院和接觸隔離需要滿足4個表現，即體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，CT顯示急性滲出性病變明顯改善和兩次呼吸道核酸檢測陰性。其中，兩次核酸檢測的采樣時間至少間隔一天。
然而，出院并不等于徹底痊愈。中南大學湘雅二醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心主任童德軍對《中國新聞周刊》表示，“出院標準中寫的癥狀明顯好轉，滲出性病變明顯改善，并不等于完全沒癥狀，有患者還有一些輕微的呼吸道癥狀比如咳嗽，滲出性病變可能仍有存在，只是較前有明顯改善也可以出院，大部分病人在出院以后會自行痊愈。”
廣東省人民政府新聞在2月25日舉行發(fā)布會，省疾控中心副主任宋鐵表示，“部分出院患者的肺部炎癥在吸收過程中，不能說是臨床意義的痊愈，這種情況可能間歇性存在排毒現象。”
新冠肺炎診療方案中規(guī)定，患者出院后應繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人間，減少與家人近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。另外，出院注意事項中還規(guī)定，患者出院第2周和第4周應到醫(yī)院復診。
據了解，湖北、廣東、江蘇等地在具體落實中更嚴格，將出院患者集中收入醫(yī)學隔離點觀察，進行統(tǒng)一的健康監(jiān)測和健康指導，減少出院患者再次傳染的風險。
但是仍出現了出院患者經過隔離期后，復檢結果陽性的情況。宋鐵強調，如果患者在出院后出現復檢陽性，“肯定就是傳染源，在防控方面要按照傳染源來管理。”
對于這部分患者，要重新收回定點醫(yī)院隔離觀察，等到連續(xù)兩次的核酸檢測陰性，才可再出院。
“對于傳染病防控來講，患者只要檢測出來有病毒，就可以成為一個傳染病源，所以盡管他沒有癥狀，也要求要把他隔離起來，這是出于傳染病防控考慮。”負責湘雅二醫(yī)院院內感染防控的童德軍向《中國新聞周刊》解釋。“對于復檢陽性患者，如癥狀無加重，再次住院可能并不需要特殊治療，注意追蹤觀察體內新冠抗體的產生情況，靠人體自身免疫即可清除掉病毒。”
對于各地出現的新冠病人出院后復陽的現象，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，除了要加強對出院患者的管理，還需要進一步加深對新冠病毒的致病機理、疾病的全貌和病程特點的認識。據了解，鐘南山團隊正在對復陽現象做進一步研究。
復陽患者的傳染力
根據宋鐵介紹，通過實驗室觀察，年輕的、輕癥的患者在兩周后會產生抗體，如果再出現陽性，傳播風險也很低。老年人產生抗體的時間比較長，在不斷排毒過程中，可能會成為傳染源。
清華大學全球健康與傳染病研究中心、清華大學艾滋病綜合研究中心主任張林琦對《中國新聞周刊》介紹，當免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝新冠病毒，病毒會被完全排除體外。“它不像慢性感染病毒，比如乙肝病毒，艾滋病毒是一個長期的感染。從現在的了解來看，康復者如果治愈了，那病毒在一段時間就會就會被清除掉。”
新冠肺炎的患者從感染到發(fā)病再到恢復，這個過程伴隨著體內病毒逐漸增加，再逐漸降低，是一個連續(xù)的過程。這個過程中，存在一個階段是人體感覺已經恢復得不錯，但是本身依然帶毒的狀態(tài)。“但帶毒量是多少，一共帶毒多長時間，還缺乏科學的結論。”
在這個階段，有可能因為采樣技術，檢測試劑準確性等原因導致核酸結果為假陰性，讓帶有病毒的患者出院。
張林琦教授認為，我們對于出院患者復陽現象不必過多擔憂，現有的出院標準和出院隔離措施已經減少了假陰患者傳染他人的風險。
另外，一個人被傳染病毒的條件，取決于病原體的載量，以及病毒的傳染力、毒力。當一個人接觸很少量的病毒，人體可能直接把它清除而不發(fā)病，比如很多確診患者的密切接觸者并沒發(fā)病。
假陰性的多重因素
目前，新冠肺炎患者的確診和出院的決策，在一定程度上依賴于核酸檢測的結果。提高檢測結果的準確性，能夠有效避免假陰性病例。
但是由于核酸試劑的準確性，采樣技術和樣本獲得限制等原因，限制了核酸檢測的準確性。
根據童德軍主任的介紹，新冠病毒引發(fā)的感染主要發(fā)生在下呼吸道，留取下呼吸道分泌物可以加大這個陽性的檢測率。因此，呼吸道越深部收集到的標本，陽性檢出率越高。目前采樣的幾種標本的陽性檢出率從高到低排列為，肺泡灌洗液＞痰液＞咽拭子＞糞便。
肺泡灌洗液通常是重癥患者做肺泡沖洗治療過程中，收集到的沖洗液。痰液和平時咳出口腔分泌的痰不同，它是指清晨漱口以后咳出呼吸道深部的痰。由于輕癥患者發(fā)病癥狀為干咳，無法得到肺泡灌洗液或痰液，很多患者只能用上呼吸道的標本，即咽拭子來做檢測。
需要注意的是，咽拭子取樣的時機、取樣的具體位置和咽拭子涂擦情況，都會影響到核酸檢測的準確率。“比如對于密切接觸者來說，如他被感染，在其癥狀出現前兩天開始可能有病毒排出，隨著癥狀加重，排毒量逐步加大，陽性檢出率也就越高。”童德軍主任介紹。
另外，標本不能及時送檢，或者運輸過程中沒有做好保存，會出現降解情況，這也是導致假陰性的因素。為了提高核酸檢測的及時性和準確性，核酸樣本檢測已經從早期必須由疾控中心檢測來確定陽性，改為經授權的定點醫(yī)療檢測機構可以獨立出具陽性報告。
值得關注的是，血清抗體檢測作為核酸檢測的補充，將輔助醫(yī)生判斷患者的感染情況。如果血清抗體檢測顯示為IgM抗體，說明患者處于感染的早期；IgG抗體在人體中產生較晚，持續(xù)時間較長，IgG抗體明顯升高提示近期有感染。
據了解，目前國內已經有多個廠商生產了血清抗體檢測的試劑盒。湘雅二醫(yī)院已經使用血清抗體檢測作為多次核酸檢測結果存疑的病例補充診斷依據。
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